RIESGO ATRIBUIBLE AL SEDENTARISMO EN LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

Criterio de Inclusión. Todos los pacientes que asistieron al servicio de métodos no invasivos de la Fundación Abood Shaio durante los meses de junio y noviembre del 2003 para realizarse prueba de esfuerzo con isonitrilos por sospecha de enfermedad arterial coronaria.

Obtención de la muestra. Se recolectó la información obtenida del formato de Historia Clínica de los pacientes a quienes se les realizó prueba de esfuerzo con isonitrilos en el servicio de Métodos No Invasivos y de Medicina Nuclear de la Fundación Abood Shaio de Santafé de Bogotá, en un período de seis meses continuos, contemplados entre junio y noviembre del año 2003, obteniendo así un total de 496 pacientes. Ver Figura 1.

Los resultados de dichas pruebas en la fase de prueba de esfuerzo convencional fueron catalogados como:

Negativos: Sin alteraciones a nivel del segmento ST, (248 pacientes).

Positivos: Infradesnivel del segmento ST mayor o igual de 1mm ó infradesnivel ascendente o descendente mayor o igual a 60-80 milisegundos al final del complejo QRS (12), los cuales fueron 38 pacientes.

Otros: En dicha categoría se incluyen los resultados “Indeterminados” (pacientes quienes no llegan al 85% de la frecuencia cardiaca máxima estimada para la edad); “No concluyentes por bloqueo de rama derecha o izquierda”; “Negativos anormales por HTA o por Arritmias”. En ésta categoría encontramos 216 pacientes.

Una vez revisados dichos datos, se procedió a analizar cuántos de éstos 496 pacientes, durante la fase de perfusión miocárdica con Tc99 en Medicina Nuclear, fueron reportados con isquemia, obteniendo así, un total de 88 pacientes de los cuales 28 presentaron una extensión mayor o igual al 15%, 24 menor al 15% y 36 cuyo reporte no especificaba la extensión y/o localización de la isquemia. Se debe tener en cuenta que la isquemia es considerada como significativa cuando abarca una extensión mayor o igual al 15%.

De éstos 88 pacientes con reporte de isquemia en la fase de perfusión miocárdica con Tc99 en Medicina Nuclear, se realizó arteriografía arterial coronaria a un total de 40 pacientes, los otros 48 pacientes no asistieron a la consulta programada para la realización del examen. De éstos 40 pacientes, 26 se reportaron con diagnóstico de EAC y 14 fueron reportados como “normales” (sin signos de EAC); de los 14 normales, un paciente fue reportado con signos de enfermedad de flujos lentos. Ver Figura 1.

Plan de análisis de resultados.

Para el presente estudio, se tabularon los datos en el programa de Microsoft Excel de Windows Xp. La base de datos se analizó en el programa estadístico SPSS v. 12.0 y EPIDAT v. 3.0 OPS-OMS para Windows.

Para el análisis estadístico se obtuvieron como medidas de centralización, medias y de dispersión, la desviación estándar y las varianzas.

Como medidas de comparación, se obtuvieron el Riesgo Relativo (RR) y Fracción de riego atribuible en los expuestos y en la población para cada factor de riesgo, en la cohorte, utilizando las tablas de contingencia de 2x2, con valor de P aplicando la prueba de asociación.

Para la interpretación del RR se debe tener en cuenta que los valores < 1 son considerados como factor protector, iguales a 1 hay ausencia de riesgo y valores > 1 son factores de riesgo para la patología.

Posteriormente, se estableció el grupo de casos y controles anidados en forma aleatoria, teniendo en cuenta el número de casos para cada factor de riesgo, estratificándolos por género y por grupos etáreos en rangos de diez “10” a partir de los 45 años para homogeneidad de la muestra, determinando así, un promedio de cuatro controles por cada caso (4:1) y obteniendo razón de momios y Fracción atribuible a los expuestos y poblacional, determinando los valores estadístico y de P con corrección de yates para el Chi cuadrado y obteniendo el valor de P por medio de la prueba de Fisher.

Por ultimo, se realiza análisis multivariado por regresión logística con

los valores de RR y FAe para la cohorte por grupos etareos, aplicando probabilidades para guardar la probabilidad predicha de ocurrencia del evento para cada caso y el índice de Hosmerlemeshow goodness of fit para estimar un correcto modelo general de las muchas variables predictoras que existen en el estudio.

Todos los valores estadísticos fueron trabajados con un intervalo de confianza del 95%.

RESULTADOS

Por grupos de edad, el mayor porcentaje de la población se encuentra comprendido entre los 55 y 64 años con un porcentaje del 31.7%. Ver Figura 2.

Figura 2. Distribución porcentual de la muestra por Grupos de Edad

La prevalencia de los factores de riesgo en la muestra estudiada fue: Sedentarismo 442 sujetos (89,1%) siendo 69% en hombres y 31% en mujeres, Dislipidemia 267 sujetos (53,8%), HTA con 231 sujetos (46,6%), Tabaquismo 70 sujetos (14,1%), Obesidad 67 sujetos (13,5%), Antecedentes Familiares 62 sujetos (12,5%), Diabetes Mellitus 42 sujetos (8,5%).Ver Figura 3.

Tabla 3 Distribución porcentual del Sedentarismo según grupo de edad

Figura 3. Distribución porcentual de presencia de Factores de Riesgo para EAC

SED: Sedentarismo; DLP: Dislipidemia; HTA:Hipertensión Arterial;TAB: Tabaquismo; OB: Obesidad; AF: Antecedentes Familiares DM: Diabetes Mellitus

El intervalo de edad con más factores de riesgo para EAC fue el de 55-64 años para ambos géneros, superior en los hombres, y de los riesgos el mayor valor correspondió al sedentarismo. La mayor prevalencia para sedentarismo corresponde al grupo de edad de 25-34 años (100%) y los mayores de 75 años (97.2%). Ver Tabla 3.

Por historia clínica fueron citados 88 pacientes para ser sometidos a coronariografía, pero no asistieron 48 de ellos, es decir, una deserción del 54,6% y de los 40 pacientes a quienes se les realizó arteriografía coronaria, se obtuvieron 26 (5,2%) casos con diagnóstico de EAC en la cohorte.

Solamente se encontraron 2 casos en el grupo de las mujeres y no se presentaron casos por debajo de los 44 años en ambos géneros. El mayor número de casos en los hombres se presentó en el grupo de edad de 55-64 años (7%). La prevalencia del sedentarismo en los casos fue del 92.3% y en el grupo de edad en donde mas se presento fue entre los 55-64 años de edad.

Estadística de la cohorte

Las tasas de incidencia en la muestra fueron del 6% para sedentarismo, 6% HTA, 14% DM, 5% dislipidemia, 8% tabaquismo, 7% para antecedentes familiares, 5% obesidad y 7% género.

El riesgo relativo (RR), el riesgo atribuible (RA), fracción atribuible a los expuestos (FAe) y fracción atribuible a la población (FAp) de los factores de riesgo para EAC en la cohorte fueron: sedentarismo (RR:1.49; FAe:33%; FAp:30%; RA:0.02), género (RR:5.46; FAe: 82% ; FAp:75%; RA:0.06) y DM (RR:2.79; FAe:64% ; FAp:12%; RA: 0.09), tabaquismo (RR:1.48; FAe: 32%; FAp:6%; RA: 0.03), HTA (RR:1.36; FAe: 26%; FAp: 14%; RA: 0.02), antecedentes familiares (RR:1.29; FAe: 2%; FAp: 2%; RA: 0.02); obesidad (RR:0.83; FAe:17%; FAp:2%; RA-0.01); dislipidemia (RR:1). IC 95%. Ver Figura 4.

Figura 4. Riesgo relativo (RR), FAe y FAp de los factores de riesgo para la EAC en la cohorte

En la prueba de asociación, el valor de la p fue: para sedentarismo de 0.3; género: 0.02; obesidad: 0.02; antecedentes familiares: 0.03; tabaquismo: 0.06; DM: 0.12; HTA: 0.55 y dislipidemia: 0.85. Ver Tabla 4.

Tabla 4. RR, FAe y FAp de los Factores de Riesgo para EAC en la Cohorte (IC 95%)

*Ie= Incidencia de expuestos; Io= Incidencia no expuestos; RR= Riesgo Relativo; RA = Riesgo Atribuible I= Incidencia; FA e= Fracción Atribuible a los expuestos; FA p= Fracción Atribuible a la población; P ≤ 0,05

Estadística de casos y controles anidados de la cohorte

El riesgo relativo (OR) o razón de momios, el riesgo atribuible (RA), la fracción atribuible a los expuestos (FAe) y la fracción atribuible en la población (FAp) por grupos de edad para casos y controles anidados en la cohorte, los factores de riesgo que presentaron los valores mas altos entre 45-54 años fueron el sedentarismo (OR:2.54; FAe:60%; FAp:4%; RA: 0.17) seguido por edad (OR:1.6; FAe:37%; FAp:2%) y dislipidemia (OR:1; FAe:24%; FAp:2%); en el grupo de edad entre los 55-64 años el sedentarismo (OR:1; FAe:36%; FAp:4%; RA:0.09), la DM (OR:2; FAe:50%; FAp:11%), y la HTA (OR:1.32; FAe:24%; FAp:4%); entre los 65 y 74 años fueron sedentarismo (OR:0.97), DM (OR:2; FAe:50%; FAp:11%; RA:0), edad (OR:1.06; FAe:5%; FAp:0%), Ver Figuras 5-7. Tanto en el grupo de hombres mayores de 75 años como en todos los grupos de edad correspondientes a las mujeres los valores fueron iguales a cero.

Figura 5. Odds Ratio (OR), FAe y FAp de los factores de riesgo para EAC en hombres del Grupo de edad 45-54 años

Figura 6. Odds Ratio (OR), FAe y FAp de los factores de riesgo para EAC en hombres del Grupo de edad 55-64 años

Figura 7. Odds Ratio (OR), FAe y FAp de los factores de riesgo para EAC en hombres del Grupo de edad 65-74 años

No hubo valores estadísticamente significativos en el valor de la p tanto en el Ji cuadrado con corrección de yates como en la prueba de fisher, para los factores de riesgo por grupos etáreos.

Análisis multivariado por regresión logística

Los resultados obtenidos por regresión logística para la cohorte de los factores de riesgo en su orden de significancia y valor de exposición fueron: género (0.016) (6.12), DM (0.075), antecedentes familiares (0.29) (1.84), HTA (0.34) (1.49), tabaquismo (0.37) (1.61), edad (0.51), sedentarismo (0.53) (1.63), obesidad (0.54) (0.67) y dislipidemia (0.98) (1).

Para hombres en el intervalo de edad de 45-54 años en su orden de significancia y valor de exposición respectivamente fueron: antecedentes familiares (0.032) (13.2), DM (0.14) (8.47) e HTA (0.29) (3.28); entre los 55-64 años HTA (0.076) (3.77), DM (0.1) (5.03) y tabaquismo (0.39) (1.97)); entre los 65-74 años DM (0.14) (4.28), dislipidemia (0.25) (0.34) e HTA (0.58) (0.62). Los hombres mayores de 75 años y en las mujeres la significancia fue igual a 1 con una exposición en su mayoría igual a 0 (cero) para todos los factores de riesgo.

DISCUSION

Dentro de nuestro estudio, consideramos como sesgo de selección, la deserción del 54,6% de los pacientes seleccionados para la realización de arteriografía coronaria y el corto tiempo de seguimiento de la cohorte seleccionada, como sesgo de información, la sensibilidad de arteriografía coronaria la cual es del 75% y el concepto de sedentarismo que pudo ser evaluado en forma diferente por los entrevistadores.

En la cohorte la prevalencia de sedentarismo fue del 89.1% similar a los valores hallados por Gutiérrez et al (84%) y en Bogotá (13) quienes tienen en cuenta la población sedentaria y la población irregularmente activa, Gómez et al reportaron prevalencia del 79,1% (14) en mujeres y otro estudio de Gómez et al (15) se reportaron una prevalencia de inactividad física en tiempo libre del 56,3% en Bogotá; posiblemente, el mayor valor encontrado en el presente estudio obedece al concepto utilizado por Gómez et al quienes consideran solamente la inactividad física en el tiempo libre y porque nuestra población está constituida por sujetos con sospecha de EAC en donde por asociación de factor de riesgo, en este caso el sedentarismo, el valor se espera sea mayor. En Sao Paulo la prevalencia es del 69.3% según lo reportado por Rego et al (16). En Europa es del 57% siendo Portugal el país que presenta una mayor prevalencia con 83% seguido por Francia 63% y Alemania 56%, Vaz de Almeida (17), En Estados Unidos de Norte América, la CDC reporta valores promedios de 73.1% (18). Esto lleva a considerar que la prevalencia del sedentarismo es uno de los riegos de importancia en la EAC (19, 9, 20, 21, 22)

El grupo de edad que mayor prevalencia de sedentarismo presentó en este estudio fue el de 25-34 años con el 100% seguido por los mayores de 75 años con el 97%, los de 65-74 años con el 92.5% y el de 55-64 años con el 89.17%, resultados diferentes a los encontrados en el estudio de Kamimoto et al (23), que reporta una prevalencia de 55-64 años del 63.2%, 65-74 años 59.1% y mayores de 75 años 46,5%. La razón de la elevada prevalencia del sedentarismo (100%) en el grupo de edad entre 25-34 años puede obedecer al escaso número de pacientes en este rango de edad en la muestra y su correlación con la baja consulta por sospecha de EAC a esta edad.

En la muestra, los casos (pacientes con coronariografía reportadas como positiva para EAC) fueron 26 (5.24%) y el factor de riesgo que presentó una mayor prevalencia fue el sedentarismo (92%).

La prevalencia de EAC en Bogotá mencionada en el estudio desarrollado por Reyes et al. es del 10% en mujeres y 15% hombres (24); en Uruguay Pisabarro et al reportan una prevalencia de EAC de 7% (25), en Cuba 4.6% según Valdés et al (26) y en EEUU la prevalencia es 1.8% en indios americanos según el estudio de Howard et al (27); en Japón la prevalencia es 5.3% reportada en el estudio de Marmot et al (28).

Es importante mencionar que los hallazgos de prevalencia tanto de sedentarismo como de EAC en nuestro estudio no son reproducibles en su totalidad para la población de Bogotá, dado que dentro del grupo consultante a la Clínica Shaio se encuentran sujetos que provienen de otras regiones del país e incluso del exterior.

El riesgo relativo (RR) para el sedentarismo en EAC en la cohorte fue 1.49, este hallazgo está de acuerdo con los resultados del estudio de Colman et al., el cual encontraron un RR de 1.45 (29), Haapanen-Niemi et al., con un RR 1.4-1.9 (49), Berlin et al, quienes reportan un RR de 1.9 (30), Paffenbarger et reportando RR: 1,25 (31) y Manson et al., con un

RR: 1-2.2 (11).

En cuanto al riesgo atribuible expresado en porcentaje a los expuestos (RAe) y a la población (RAp) encontramos que fue del 33% y 30 % respectivamente lo cual concuerda con el estudio realizado Hahn et quienes encuentran un RAp de 34.6%, Haapanen-Niemi et con un RAp entre el 22–39% (32), Berlin et con un RAp del 31 %(30), y Paffembarger et al quienes encontraron un RAp hasta de un 13.2%(31).

El valor de riesgo atribuible fue en nuestro estudio: sedentarismo: 0.02, encontrando cifras iguales para HTA y antecedentes familiares. El factor de riesgo que presento un valor mayor fue: DM: 0.09, seguido por género: 0.06.

Es importante señalar que en la literatura revisada el riesgo atribuible es expresado en porcentaje en la población (fracción atribuible en la población) y por consiguiente nuestras comparaciones con los otros estudios se basan en los valores de fracción atribuible a los expuestos y en la población que se obtuvieron en nuestro trabajo de investigación.

Ahora bien, tomando de manera individual cada factor de riesgo en la cohorte, se observó que la prueba de asociación mostró que el valor de la p fue estadísticamente significativo para género, seguido de obesidad y antecedentes familiares mientras que para DM, dislipidemia, HTA y sedentarismo los datos no fueron estadísticamente significativos haciendo hincapié que este último ocupó el quinto lugar entre los nueve factores de riesgo.

Sin embargo, en el estudio de Manson et al y Paffenbarger et al, el RR representa la incidencia y el RAp la prevalencia del factor de riesgo (sedentarismo) para EAC detectada por eventos coronarios o muerte por IAM durante 8 años de seguimiento correlacionando el desenlace con el nivel de actividad física y estilo de vida, determinados estos últimos por medio de aplicación de cuestionarios. En los metanálisis realizados por Haapanen-Niemi et al y Berlin et al, fueron analizados varios estudios en los que se determinó el RR, el RAp y el nivel de actividad física en iguales condiciones al estudio de Manson et al. En la revisión sistemática de la literatura para este estudio no se encontraron reportes de RAe al sedentarismo para EAC. A diferencia de los estudios mencionados anteriormente, en el nuestro, la EAC fue diagnosticada mediante arteriografía coronaria lo que permite que se pueda realizar una intervención que disminuya la probabilidad de un evento coronario fatal.

Por grupos etéreos se encontró que el sedentarismo está entre los tres principales factores de riesgo para EAC en cuanto a los valores de RR, RAe y RAp obteniendo los mayores valores entre los 45-54 años de edad (2.54; 60%; 4 % respectivamente). Sin embargo en los casos y controles anidados, para ningún factor de riesgo se encontraron valores estadísticamente significativos tomando en cuenta el valor de la p tanto en el ji cuadrado con corrección de yates como en la prueba de fisher unilateral.

Al realizar regresión logística en la cohorte, se encontró que los factores de riesgo que presentaron una mayor significancia y valor de exposición fueron género, DM y antecedentes familiares seguidos por HTA, tabaquismo, sedentarismo y obesidad.

Analizando mediante este mismo método, por grupos de edad, se observo que entre los 45-54 años los dos factores de riesgo que tuvieron una mayor significancia y valor de exposición fueron antecedentes familiares y DM; entre los 55-64 años los mayores fueron DM e HTA y entre los 65-74 años DM y dislipidemia.

Tanto en los individuos mayores de 75 años como en las mujeres los datos no son concluyentes dado el escaso numero de pacientes en este grupo de edad y género respectivamente.

La significancia y el valor de exposición fueron bajos para el sedentarismo confirmando así la hipótesis alternativa de nuestro estudio.

En la revisión de la literatura no se encontraron datos de RR; RAe; RAp y análisis de factores de riesgo mediante casos y controles anidados o por regresión logística, en pacientes con Dx de EAC por coronariografía.

Como recomendación para futuros estudios, se sugiere que el seguimiento de la cohorte se establezca en un período más prolongado.

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